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| | 店名を記入してください。 | ○○〇〇〇店 |
| 1 | 感染された方の氏名・年齢・性別 | 和久 太郎 ５５歳 男性 |
| 2 | 感染が発覚した経緯 | ○月○○日から４日間、３７．５度以上の発熱が続き、○○市の××××病院で検査を行い、陽性反応の診断結果を受けた |
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| 3 | 推測される感染のルート | 先日卒業旅行で海外に行った長男が新型コロナウィルスに感染。自宅にて濃厚接触があったため |
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| 4 | 感染が発覚した方の最終出勤日 | 〇月〇〇日 |
| 5 | 感染が確認された日から直近１週間程の勤務状況 | ○月×日に私用にて休んだ以外は、 |
| | | ７時～２０時で勤務 |
| 6 | マスク着用状況 種類（不織布・布・ウレタン） | マスクは常に着用（不織布マスク） |
| 7 | 店舗での濃厚接触者及び、役割・検温結果 | 名 前 濃厚接触有無・ 体調、体温 |
| | 〇月〇日AM 接触者 １ | 和久 花子 （パート）・（ 該当あり）・（発熱38℃ ） |
| | 〇月〇日PM 接触者 ２ | 山田 太郎 （パート）・（ 該当なし）・（平熱異常無し） |
| | 〇月〇日夜 接触者 ３ | 田中 花子 （アルバイト）・（ 該当なし）・（平熱異常無し） |
| 8 | デベロッパーへ報告 | 報告者 和田店長 報告日時 〇月〇日〇時 |
| 9 | メーカーへ報告 | 報告者 和田店長 報告日時 〇月〇日〇時 |
| 10 | シフト人員不足日時 | 〇月〇〇日〇時～〇時 ・ 〇月〇〇日〇時～〇時 |
