（ADDスタッフ用）　新型コロナウィルス感染に関する報告フォーム

担当店舗名

—以下から選択してください—<LaLa>HOME’S トレッサ横浜店HOME’S ユニモちはら台店HOME’S大宮マルイ店リトルプラネットららぽーと新三郷リトルプラネットKITE MITE MATSUDO<STAFF>辻利兵衛本店ラゾーナ川崎ガーディアンテールズ 有楽町マルイ店快眠ラボ 武蔵小杉グランツリー原神 新宿アネックス原神 渋谷モディ原神 お台場デックス東京ガーディアンテールズ なんばマルイ<UP>Madu（マディ）越谷店<STEP>w stock 京王八王子ショッピングセンターウチノ越谷レイクタウンワークマンプラスららぽーと立川立飛LeSportsac 三井アウトレットパーク入間ワークマンプラスららぽーと富士見ワークマンプラスららぽーと湘南平塚ワークマンプラストレッサ横浜ONSPOTZ越谷レイクタウンレスポートサック越谷レイクタウンドクターエアららぽーと新三郷N platz by NAIGAI 酒々井アウトレットShop Japan ららぽーと湘南平塚レスポートサック三井アウトレットパーク多摩南大沢N platz by NAIGAI　南町田bene posto. ららぽーと富士見ディノスアウトレット あみレスポートサック 東京ビックサイトdinos collection 那須ガーデンアウトレット店<YOU>LeSportsac 佐野プレミアムアウトレット店WEDGWOOD 酒々井プレミアム・アウトレットbene posto.ファッションクルーズひたちなかグンゼ 阿見アウトレットワークマンプラステラスモール松戸nishikawa 西武所沢店UCHINO 西武所沢店STUSSY テラスモール湘南UCHINO横浜ベイサイドnishikawaイトーヨーカドー武蔵境店nishikawaイトーヨーカドー大井町nishikawa渋谷ロフト店nishikawaイトーヨーカドー東久留米nishikawaイトーヨーカドー八王子店nishikawaイトーヨーカドー藤沢店nishikawaイトーヨーカドー新百合ヶ丘nishikawa 深谷アリオnishikawaイトーヨーカドー伊勢原ウェッジウッド イッタラ 三井アウトレットパーク北陸小矢部BIYOMA グランスタ東京<WE>タイムレスコンフォート土岐212 KITCHEN STORE マーサ21w closet ジャズドリーム長島w closet 静岡パルコ店LeSportsacりんくうアウトレット店GUNZE OUTLETマリンピア神戸ワークマンプラスららぽーと甲子園ワークマンプラスららぽーと沼津ワークマンプラスららぽーと和泉B WITH B ららぽーと甲子園Desigual ららぽーと磐田店

感染された方の氏名（フルネーム） 年齢 性別 —以下から選択してください—男性女性 感染が発覚した経緯・感染ルート 考えられる感染ルート 感染が発覚した方の最終出勤日 発症日

※発症日＝「０日目」として計算する

※発症日＝診察日とは限りません

感染が確認された日から直近２週間程の勤務状況 マスク着用状況 —以下から選択してください—マスクは常に着用15分以上未着用な時があった常に未着用だった マスクの種類 —以下から選択してください—不織布布ウレタン

店舗での濃厚接触者について

　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　 　　 　　

	名前	属性	濃厚接触者	体調、体温	最終出勤日
接触者１		—以下から選択してください—正社員アルバイト	—以下から選択してください—該当あり該当なし	—以下から選択してください—平熱異常なし発熱37℃台発熱38℃台発熱39℃以上
接触者２		—以下から選択してください—正社員アルバイト	—以下から選択してください—該当あり該当なし	—以下から選択してください—平熱異常なし発熱37℃台発熱38℃台発熱39℃以上
接触者３		—以下から選択してください—正社員アルバイト	—以下から選択してください—該当あり該当なし	—以下から選択してください—平熱異常なし発熱37℃台発熱38℃台発熱39℃以上
接触者４		—以下から選択してください—正社員アルバイト	—以下から選択してください—該当あり該当なし	—以下から選択してください—平熱異常なし発熱37℃台発熱38℃台発熱39℃以上
接触者５		—以下から選択してください—正社員アルバイト	—以下から選択してください—該当あり該当なし	—以下から選択してください—平熱異常なし発熱37℃台発熱38℃台発熱39℃以上
接触者６		—以下から選択してください—正社員アルバイト	—以下から選択してください—該当あり該当なし	—以下から選択してください—平熱異常なし発熱37℃台発熱38℃台発熱39℃以上

デベロッパーへ報告したか

　 　　 　　 　　 　

報告有無

—以下から選択してください—報告済未報告

報告者

報告日時

時

メーカーへ報告したか

　 　　 　　 　　 　

報告有無

—以下から選択してください—報告済未報告

報告者

報告日時

時

　 　

シフト人員不足日時