（濃厚接触者用）新型コロナウィルス感染に関わる報告フォーム

    新型コロナウィルス感染に関する報告フォーム

    ガイドライン

    担当店舗名
    濃厚接触者となられた方の氏名 年齢 性別 感染された方の氏名（フルネーム） 年齢 性別 間柄 感染者が発覚した経緯・感染ルート 濃厚接触者と考えられる感染ルート 濃厚接触者と発覚した最終出勤日 発症日
    ※発症日＝「０日目」として計算する
    ※発症日＝診察日とは限りません
    感染が確認された日から直近２週間程の勤務状況 マスク着用状況 マスクの種類

    店舗での濃厚接触者について

    　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　 　　 　　
    　　　　 名前 属性 濃厚接触者 体調、体温 最終出勤日
    接触者１
    接触者２
    接触者３
    接触者４
    接触者５
    接触者６ 　　
    　 　
    シフト人員不足日時

    記入例